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Stimulation pré-insémination

 

Celle d’une surveillance d’une stimulation ovarienne pour FIV…

Interruption de la stimulation il y a 3 semaines devant l’apparition d’un kyste fonctionnel de plus de 6cm de grand axe au niveau de l’ovaire gauche.

Contrôle ce jour montrant la persistance de la formation liquidienne mesurée cette fois-ci à 3 cm.

Son involution complète est attendue avant reprise de la stimulation…

 

 

 

 

 

L’objectif est une stimulation paucifolliculaire (1 ou 2 follicules).

 

Un traitement médicamenteux inducteur de l'ovulation est administré habituellement à partir du 2ème ou du 3ème jour du cycle, puis poursuivi pendant quelques jours. Il peut s’agir d’un traitement par :

 

 

# Etude du recrutement folliculaire :

 

Le premier monitorage a lieu habituellement entre J-8 et J-10 du cycle avec la recherche d’un follicule unique voire deux sélectionnés (un échographie avant stimulation ayant été classiquement réalisée afin d’éliminer la présence de kystes ovariens), puis auront lieu toutes les 48-72 heures (adaptation du rythme de la surveillance selon la rapidité et l’intensité de la réponse ovarienne) :

 

 

 

. lorsque les follicules atteignent une taille de 17 à 18 mm (lorsqu’un follicule atteint une taille de 17 à                18mm, il est considéré comme mature)

. que leur nombre est ≤ 3 (afin d’éviter une grossesse multiple de haut rang)

. et que le taux d’oestradiol est d’environ 250 pg/ml par follicule mature.

 

# Etude morphologique de l’endomètre :

 

Une épaisseur de l’endomètre supérieure à 8 mm le jour du déclenchement donne plus de chance d’implantation embryonnaire (on n’observe d’ailleurs généralement pas de grossesse en dessous de 7mm).Une épaisseur excessive (supérieure ou égale à 14mm) n’est cependant guère plus favorable…

 

L’épaisseur étant insuffisante (< 7-8mm en période ovulatoire) :

Si la croissance du follicule sélectionné est insuffisante, on augmentera les doses de citrate de clominophène

Si la croissance du follicule sélectionné est suffisante (effet délétère anti-oestrogénique du citrate de clominophène), on envisagera une stimulation gonadotrophine type FSH recombinante (GONALF, PUREGON) au cycle suivant

 

Si l’endomètre est volontiers plus épais dans les cycles stimulés, il est également essentiel qu’il conserve un aspect physiologique équivalent au cycle spontané en phase folliculaire, en particulier au moment de l’injection de l’HCG (valeur prédictive négative d’une hyperéchogénicité endométriale précoce) : l’aspect attendu et recherché de cet endomètre avant injection de l’HCG est donc celui d’une phase proliférative (hypoéchogène “ en grain de café ”). Un endomètre hyperéchogène ou mixte (hyperéchogénicité périphérique et hypoéchogénicité centrale) témoignerait soit une lutéinisation précoce (pic de LH prématuré) soit une réponse oestrogénique insuffisance.

 

On s’efforcera dans ce même temps d’examen d’apprécier l’importante de la sécrétion de glaire cervicale, classiquement abondante et bien visible en échographie en phase folliculaire, une insuffisance de glaire cervicale traduisant une effet anti-oestrogénique trop marqué du citrate de clominophène  à laquelle il est possible de répondre par une prescription plus précoce dans le cycle ou son association à des oestrogènes

 

# Etude du doppler utérin :

 

Le Doppler des artères utérines est un complément fort utile de l’échographie vaginale.

 

En effet, les chances de grossesse sont quasiment nulles pour un index de pulsatilité supérieur à 3 (valeur prédictive négative).

 

En pré-ovulatoire, l’étude qualitative du spectre doppler des artères utérine apporte un élément prédictif supplémentaire à cette notion quantitative : un Notch profond atteignant la ligne de base (ou parfois un reverse flow) traduisant une élévation des résistances a une forte valeur péjorative sur les possibilités d’une grossesse. Le spectre recherché est donc un spectre avec un flux diastolique moyen (Notch peu marqué en profondeur) voire excellent (absence de notch).

 

En cas de résistances utérines trop élevées (IR > 0,85), en dehors de l’abandon du cycle, aucune conduite n’a été clairement établie

 

 

En pratique, on retiendra :

 

1) BONNE REPONSE A LA STIMULATION :

- Obtention de 1 ou 2 follicule(s) mur(s) de 18 à 22mm (au delà de 3, risque de grossesse multiple de haut rang)

- Epaisseur optimale de l’endomètre (entre 8 et 13mm) avec aspect en hypoéchogène “ grain de café ”

-  Absence d’élévation des résistances des artères utérines : spectre avec un flux diastolique moyen (Notch peu marqué) voire excellent (absence de notch)

- IP > 3

- Glaire cervicale abondante

 

2) MAUVAISE REPONSE A LA STIMULATION  :

- Pas de follicule mur ou follicule sélectionné de mauvaise qualité

- Epaisseur insuffisante de l’endomètre (< 7mm) et/ou aspect hyperéchogène prématuré

- Elévation des résistances des artères utérines : spectre avec un flux diastolique faible (Notch profond ou atteignant la ligne de base)

- IP > 3

- Absence de glaire cervicale

 

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Le monitoring des protocoles de stimulation 
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